quarta-feira, 22 de abril de 2015

A velha polêmica: até onde o excesso de higiene ajuda ou prejudica os filhos?

[Gerações de pais -- e de avós, por tabela -- passam pelo dilema de "dosar" o grau de exposição de seus filhos à "sujeira" que os cerca. Há os que defendem (sou um deles) que um pouco de "vitamina PS (Poeira & Sujeira)" não é nenhum bicho de sete cabeças, nem mata ninguém, longe disso -- exceto, é óbvio, no caso de alergias graves específicas. O jornal espanhol El País publicou em 21 de abril corrente, no seu site em português, uma reportagem interessante sobre uma experiência nesse sentido feita por cientistas do departamento de alergologia do hospital de Gotemburgo, na Suécia, que reproduzo a seguir. O que estiver entre colchetes e em itálico é de minha responsabilidade.]

É preciso ser um pouco sujo para ser saudável?

Jesús Méndez González -- El País, 21/4/2015

Limpar a casa constantemente, lavar os pratos na máquina e manter distância da terra do campo influem na saúde de seus filhos



Vistos de longe, os objetivos da pesquisa poderiam parecer absurdos. Cientistas do departamento de alergologia do hospital de Gotemburgo, na Suécia, escolheram mais de 1.000 crianças e mandaram uma série de perguntas a seus pais. Algumas delas buscavam saber se eles sofriam de algumas das alergias mais comuns: asma, eczema, rinite ou conjuntivite. Até aí, nada de estranho, considerando a origem de seu interesse. Mas depois perguntaram algo mais surpreendente aos pais: usavam máquina de lavar louça ou lavavam os pratos à mão? A pergunta parecia não fazer sentido, sem falar que as máquinas são mais eficientes na lavagem da louça.

Mas os pesquisadores tinham partido com uma ideia na cabeça, e os resultados confirmaram o que eles já intuíam: as crianças que viviam em casas sem lava-louças tinham aproximadamente metade do risco de sofrer alergias que as crianças das casas mais modernas. Não apenas isso: o risco diminuía ainda mais se consumiam alimentos fermentados e se seus pais costumavam comprar alimentos diretamente de fazendas. Em outras palavras, as casas extremamente assépticas geravam um efeito paradoxal: aumentavam a probabilidade de anular as defesas das crianças. É o que se conhece como “a hipótese da higiene”. E era justamente essa a premissa inicial dos pesquisadores.

A importância de ter irmãos

A hipótese da higiene nasceu em 1989. Nesse ano, o epidemiologista inglês David P. Strachan, depois de estudar mais de 17.000 crianças, concluiu que o fator que mais protege as crianças contra sofrer de rinite alérgica é simplesmente ter irmãos maiores. Uma das melhores definições da suspeita aparece no final desse estudo: “O aparente aumento das doenças alérgicas poderia ser explicado se elas foram prevenidas por infecções na primeira infância, transmitidas por um contato pouco higiênico com irmãos maiores ou adquiridas antes de nascer. Ao longo do século passado, a redução do tamanho das famílias, o aumento das conveniências no lar e a elevação dos padrões de higiene pessoal reduziram as possibilidades de as infecções serem transmitidas na família. Isso pode ter propiciado o aumento das manifestações clínicas das alergias".

Na época, a hipótese ainda era muito frágil. Afinal, era baseada apenas em números que tendiam a se encaixar, mas isso não significava que uma coisa fosse a causa da outra. Nos anos seguintes, porém, a teoria foi ganhando força e sendo estudada de maneira muito mais precisa. É o que afirma Francisco Guarner, presidente da Sociedade Espanhola de Probióticos e Prebióticos e responsável na Espanha pelo projeto europeu Meta HIT, que estuda o microbioma humano (o conjunto de microorganismos que nos povoam): “A hipótese da higiene continua a ser apenas uma hipótese, mas cada vez mais as peças estão se encaixando. Não apenas foram confirmados os estudos sobre irmãos, como se verificou a ocorrência de mais alergias entre crianças que tomam antibióticos, nos países desenvolvidos em relação aos mais pobres, nas cidades em relação ao vilarejos pequenos, e, especialmente, ocorrem menos alergias nas crianças que vivem perto de fazendas.” Nos adultos, a evidência do fenômeno é muito menor.

Um grande estudo publicado numa das mais importantes revistas clínicas, New England Journal of Medicine, representou mais um passo adiante. O estudo comprovou não apenas que as crianças que vivem perto de fazendas sofrem de menos alergias, mas também que essa relação depende da quantidade de endotoxina bacteriana (um componente da parede de muitas bactérias) presente nos lençóis em que dormem. De alguma maneira, a presença dos micróbios protege as crianças. Mas como isso é possível?

Um conjunto de defesas

O mecanismo parece residir na proporção de nossas defesas. Entre o exército de células que nos protege estão os linfócitos, as células que produzem anticorpos. Mas nem todos os linfócitos têm essa função. Como os escalões no exército, também aqui os papéis são divididos. Alguns, os chamados “colaboradores”, participam regulando a batalha; eles atuam de certo modo coordenando as respostas. Entre eles, também há dois grupos diferentes. O primeiro reage sobretudo contra vírus e bactérias. O segundo tende a se dirigir principalmente contra outros parasitas, como os vermes, de modo que essa resposta se parece muito com a das reações alérgicas. O que se viu é que as crianças que viviam em ambientes mais “limpos” tinham mais linfócitos que o normal do segundo grupo e, por isso, tendiam a ter mais alergias. De alguma maneira, o contato precoce com os microorganismos “treinava” o exército imunitário para ter as proporções corretas em cada divisão.
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"As crianças que vivem perto de fazendas têm menos alergias", diz o médico Francisco Guarner. E aquelas em cujos lençóis vivem micróbios apresentam saúde melhor.
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Mas alguma coisa não encaixava. Porque essas crianças não apenas tinham mais alergias, como também pareciam desenvolver mais doenças autoimunes, como diabetes tipo 1, doença de Crohn ou colite ulcerosa. Nessas doenças, as defesas atacam as próprias células, e o fazem principalmente coordenadas pelo primeiro grupo de linfócitos. Isso não estava previsto na hipótese. As crianças deviam estar mais protegidas, porque tinham menos células desse grupo. Onde estava a misteriosa razão? Segundo Guarner, em um terceiro grupo de linfócitos descoberto pouco tempo depois, os chamados reguladores, “que são os que produzem tolerância”. O treinamento oferecido pelos microorganismos não apenas permite ter as proporções corretas, como também cria um ambiente em que o sistema de defesa tolera aquilo que não lhe é prejudicial.

“O sistema imune não evoluiu para distinguir o que é próprio do que é estranho, como se costuma afirmar, e sim o que é um patógeno [que origina doenças] do que não o é”, sustenta Guarner. “Por exemplo, para uma grande porcentagem da população o glúten não é prejudicial em absoluto. Mas é prejudicial aos celíacos".

Para esse especialista, o artigo sobre o uso de lava-louças é um estudo simples, não um trabalho chave, “mas representa mais uma peça que se encaixa no quebra-cabeças”. Alguns cientistas, porém, questionam se a hipótese da higiene é realmente tão ampla e importante quanto se sugere que seja. Eles se agarram a fatos como a diminuição da proporção de asmáticos em países desenvolvidos, sem que isso seja acompanhado de uma redução nas medidas de higiene. Guarner discorda. “O que vemos é que, de modo geral, os índices de asma continuam a subir. E já se confirmou que inclusive migrantes de países pobres para países mais desenvolvidos passam a ter maior risco de alergias e doenças autoimunes".

Em busca do meio termo

O microbioma é o conjunto de microorganismos que nos povoam constantemente sem nos causar nenhum tipo de dano. E esses microorganismos não são poucos. Para cada célula humana temos até dez bactérias, cumprindo funções das mais diversas, e muitas vezes fundamentais. Entre elas está precisamente o treinamento do sistema imunológico. Mas estamos pouco a pouco perdendo a diversidade. “A introdução dos antibióticos e de novos métodos de esterilização fez com que hoje estejamos colonizados principalmente pelos microorganismos mais resistentes”, explica Guarner. “O sistema de defesa evoluiu para identificar e reconhecer aquelas que eram velhas amigas, mas agora ele se equivoca muito mais e se tornou mais intolerante".

Isso não quer dizer que seja preciso renunciar a todos os avanços de higiene conquistados. “Por isso não gostamos do nome de ‘hipótese da higiene’”, observa Guarner, “porque evitar as patologias obviamente não é algo negativo. Não devemos retroceder.” Então como combinar as vantagens de ambos os mundos? Uma possibilidade que vem sendo estudada é tomar probióticos, organismos que melhoram a diversidade perdida. Mas ainda estamos muito distantes de uma solução. Enquanto isso, Guarner aconselha “não abusar da esterilização quando não houver um foco patógeno na família” (isso significa que, enquanto não houver um doente em casa, não é necessário lavar os têxteis com alvejante –com sabão e por motivos estéticos é o bastante- nem ferver as chupetas dos bebês). Guarner acrescenta algo que quase todo o mundo reconhece intuitivamente: “Convém aumentar o contato com a natureza”. Sujar-se no campo fortalece a saúde.

[Mais detalhes da pesquisa sueca podem ser encontrados no site da NPR - National Public Radio (uma organização sem fins lucrativos dos EUA). Trata-se de um artigo de 23/02/2015. Nele se informa, por exemplo, que o estudo sueco envolveu 1.029 crianças suecas de 7 a 8 anos.

As conclusões do estudo são consideradas o suporte mais recente para a "hipótese da higiene", uma proposta ainda em evolução que tem ganho impulso em anos recentes. Basicamente, essa hipótese sugere que as pessoas em países desenvolvidos têm crescido demasiado limpas por causa de uma variedade de tendências, que incluem desinfetantes para as mãos e detergentes, e pouca convivência com animais.

Como consequência, as crianças tendem a não ser expostas a tantas bactérias e outros microorganismos, e isso pode privar seu sistema imunológico da chance de ser treinado para distinguir um micróbio amigo de um inimigo. Isso pode fazer com que o sistema imunológico falhe e reaja em excesso, provocando alergias, eczema e asma, diz o Dr. Bill Hesselmar, da Universidade de Gotemburgo (Suécia), que chefiou o estudo. Ele e eus colegas têm tentado descobrir algumas atividades do dia a dia em que podemos ser excessivamente higiênicos. Um estudo anterior examinou como os pais higienizam as chupetas de seus filhos. Em sua pesquisa mais recente, os cientistas observaram como as pessoas lavam seus pratos. 

"A hipótese é de que os diferentes métodos disponíveis de lavagem de pratos não são igualmente eficientes em reduzir as bactérias existentes em talheres e outros utensílios usados nas refeições", diz o Dr. Hesselmar. "Assim, consideramos que a lavagem manual seja talvez menos eficiente e as pessoas fiquem mais expostas a bactérias, de um modo que vem a ser favorável".

Em um estudo liberado em 23/02/2015 na versão online da revista Pediatrics, os pesquisadores relatam o que constataram: em famílias que informaram que lavam seus pratos e talheres em sua grande maioria manualmente, há uma incidência significativa de menos crianças com eczema, e algo menos de crianças com asma ou "febre do feno" (rinite alérgica), em comparação com filhos de famílias que utilizam máquinas lava-louças.

"Acho que isso é muito intrigante e coloca mais um "X" na coluna da hipótese da higiene", diz o Dr. Todd Mahr, um alergista no Sistema de Saúde Gundersen em La Crosse, Wisconsin (EUA), e membro da Academia Americana de Pediatria. 

Ainda assim, há outras explicações possíveis, alertam cautelosamente Hesselmar e Mahr. Embora os pesquisadores levem em conta o status econômico no estudo, pode ser que as pessoas que não têm lava-louças estejam, de algum outro modo, numa situação que reduz sua tendência a ter alergias.

Interessantemente, por exemplo, algumas outras características de estilo de vida -- comer alimentos fermentados regularmente, e tendência de comprar certos alimentos diretos da fazenda -- parecem ter fortalecido o efeito "protetor" em famílias sem lava-louças.

Os médicos dizem que não estão prontos para recomendar que os pais parem de usar essas máquinas. 

"Se você estiver diante de uma questão como 'Temos apenas uma certa quantia em dinheiro e estamos considerando se compramos uma lava-louças ou se gastamos o dinheiro em alguma outra coisa', isso poderia dar-lhe um argumento para dizer 'Bem, talvez gastá-lo em alguma outra coisa'", diz Mahr. Mas, ele acrescenta, "Não estou convencido de que isso vá fazer uma grande diferença".]





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